Teori Induksi Sistem Kesalahan Manusia

Salah satu teori yang menjelaskan penyebab terjadinya kecelakaan adalah teori induksi sistem kesalahan.  Dalam konsep ini dijelaskan bahwa terdapat beberapa faktor yang menjadi pendorong terjadinya suatu kesalahan atau error.  Ada dua kecenderungan kesalahan yang mendorong terjadinya kesalahan dalam suatu pekerjaan, yaitu kecenderungan kesalahan dari lingkungan dan kecenderungan kesalahan dari manusianya sendiri.

Kecenderungan Kesalahan Manusia

Ada beberapa faktor kecenderungan kesalahan yang berasal dari manusia itu sendiri, misalnya fallible Memory atau dalam bahasa sederhananya adalah sifat pelupa dari manusia. Pelupa memang sudah menjadi sifat manusia yang tidak mungkin untuk dihilangkan, dan juga adanya keterbatasan kemampuan untuk mengingat juga menjadi bagian dari falliable memory. Meskipun pekerjaan tersebut sudah menjadi rutinitas dan telah dilakukan dalam waktu yang lama, kemungkinan untuk lupa masih saja terjadi. Bahkan pada kondisi seperti ini, dimana pekerjaan tersebut sudah menjadi rutinitas, muncul perilaku menyepelekan pekerjaan tersebut sehingga menyebabkan lupa untuk melakukan tahapan-tahapan yang kritikal dan berpotensi menyebabkan terjadinya kecelakaan.

Kecenderungan Kesalahan Lingkungan

Kecenderungan kesalahan yang disebabkan oleh kekurangan sistem dan lingkungan juga dapat menginduksi terjadinya kesalahan manusia. Misalnya adalah overload atau kelebihan beban kerja. Hal ini seringkali terjadi terutama dimasa-masa krisis ekonomi, dimana perusahaan dituntut untuk meningkatkan efesiensi atau menurunkan biaya produksi, dan sudah menjadi rahasia umum yang paling pertama dilakukan adalah meningkatkan produktifitas dengan cara rasionalisasi atau pengurangan tenaga kerja, tetapi target output malah dinaikan atau paling tidak sama. Dan sebagai dampaknya adalah setiap pekerja akan mendapat limpahan pekerjaan dari pekerja-pekerja yang dikeluarkan atau dipindah untuk efisiensi. Beban kerja yang berlebih akan menyebabkan kelelahan baik fisik maupun mental pekerja yang pada akhirnya akan memperbesar potensi terjadinya kesalahan.

Contoh lain dari kecendrungan kesalahan lingkungan adalah buruknya prosedur kerja yang dibuat, baik itu Standard Operating Prosedure (SOP)atau Working Instruction (WI). SOP atau WI yang buruk akan mendorong terjadinya kesalahan pekerja. Kapan SOP atau dikatakan buruk?, apabila SOP atau WI tersebut tidak dipahami oleh pekerja atau sipengguna, baik itu karena bahasanya, formatnya, isinya, tahapan-tahapan yang tidak jelas atau jelimet, dsb. Silahkan anda sekali waktu mencoba meminta atau bertanya kepada operator atau pelaksana dilapangan, apakah mereka memahami WI yang anda siapkan buat mereka, jika mereka dapat menjelaskan dengan baik maka WI tersebut bisa dikatakan baik, tapi jika tidak maka WI tersebut bisa dikatakan buruk.

Kurangnya training atau pelatihan juga menjadi salah satu faktor yang dapat menginduksi terjadinya kesalahan. Setiap pekerja harus diberikan pelatihan sebelum mereka memulai pekerjaan mereka dan harus sesuai dengan tanggung jawab mereka. Materi pelatihan juga harus disesuaikan dengan level pekerjaan mereka, demikian pula trainer yang memberikan pelatihan juga harus memiliki komptensi yang baik untuk menjelaskan. Semua pekerja harus memiliki komptensi yang cukup untuk melaksanakan pekerjaan mereka. Maka setiap melakukan pelatihan harus dilakukan evaluasi apakah kompetensi yang diharapkan dimiliki oleh pekerja sudah tercapai atau belum. Maka perlu dikembangan materi pelatihan yang berbasis kompetensi untuk menjamin bahwa pekerja tersebut mampu melaksanakan pekerjaannya dengan baik.

Semua faktor-faktor tersebut diatas baik fallible memory, buruknya SOP, atau buruknya pelaihan dapat menginduksi terjadinya kesalahan pekerja. Dari gambar accident causation sequence dapat dilihat bahwa semua faktor tersebut akan mempengaruhi perilaku aman atau tidak aman dari seorang pekerja. Mereka akan bertindak atau mengambil keputusan sesuai dengan apa yang menginduksi mereka.

Ref: Guidelines for Preventing Human Error in Process Safety-Center for Chemical Process Safety of the American Institute of Chemical Engineers